Cosa sono Retina e Vitreo

La rètina è la membrana più interna del bulbo oculare. È la componente fondamentale per la visione essendo formata dalle cellule recettoriali, i coni e i bastoncelli, responsabili di trasformare l'energia luminosa in potenziale elettrico. Presenta uno spessore variabile da 0,4 mm in dietro e 0,1 in avanti.
Nel complesso forma tutto il rivestimento interno del bulbo oculare, dal punto di entrata del nervo ottico al margine pupillare dell'iride.

Il corpo vitreo (detto anche umore vitreo) è una massa gelatinosa, trasparente ed incolore che riempie i 4/5 posteriori dell'occhio umano, per la precisione nella camera vitrea che è lo spazio compreso tra la superficie posteriore del cristallino e la retina.
È percorso all'interno dal canale ialoideo, un retaggio del vaso che irrorava il cristallino nella vita embrionale.

Patologie eredo-degenerative

Degenerazione maculare senile

Patologie vascolari della retina

Patologia maculare

Corpi mobili vitreali (miodesopsie)

Coroidopatia sierosa centrale

Cos'è il Distacco di Retina

Il distacco di retina (DR) è la separazione della retina neuro-sensoriale dall’Epitelio Pigmentato Retinico (EPR).

Si divide a seconda delle cause che l’hanno provocato in regmatogeno, trazionale ed essudativo. Il più frequente è il DR regmatogeno che si realizza in seguito al passaggio del vitreo liquefatto attraverso una rottura retinica (quasi sempre secondaria al distacco posteriore di vitreo-DPV). In seguito al DPV si possono riscontrare rotture retiniche senza distacco (o si possono riscontrare nel corso di visite di routine al fondo oculare) ed in questi casi si preferisce effettuare una prevenzione con un trattamento fotocoagulativo barrage laser della rottura in modo da isolarla dalla restante retina. I fattori di rischio sono la miopia, chirurgia complicata di cataratta, occhio adelfo con DR, familiarità per DR, degenerazioni regmatogene, traumi oculari.

Sintomi

I sintomi più importanti sono le fotopsie e le miodesopsie (mosche volanti), difetti nel campo visivo (scotoma positivo) descritto come una tenda che cala fino alla perdita della visione centrale quando è coinvolta la macula. Il DR è una urgenza in oftalmologia, quando la macula non è coinvolta il pronostico visivo è buono quando invece è coinvolta la macula in dipendenza dal tempo che passa l’obiettivo finale è il 50% dell’acuità visiva prima del DR.

Trattamento

Il trattamento del DR è chirurgico e và effettuato appena possibile per migliorare il prognostico visivo e le possibilità di successo.
Il trattamento consiste nel chiudere la rottura in modo da impedire il passaggio del liquido sottoretinico e nell’effettuare una pessia con il laser o con la crio,e a seconda dei casi può essere realizzato con la retinopessia, la chirurgia episclerale e la vitrectomia.

Nel primo caso si inietta una bolla di gas in camera vitrea si chiede al paziente di tenere la posizione in modo da tenere la rottura in posizione più alta possibile (tamponata dal gas) per 5-7 giorni. La rottura verrà chiusa dal laser quando la retina è al piano. La chirurgia episclerale ha come obiettivo di chiudere la rottura creando una indentazione della sclera dall’esterno. Si indica nei distacchi di retina non complicati e soprattutto nei pazienti fachici. La vitrectomia pars plana (VPP) chiude la rottura eliminando la trazione del vitreo, appianando la retina, effettuando la pessia con endolaser e lasciando all’interno dell’occhio un tamponante che in caso di gas sarà sostituito da acqua spontaneamente durante un tempo che dipende dalla natura del gas stesso. Se invece abbiamo scelto come tamponante l’olio di silicone dovrà essere successivamente asportato.

Nel caso di DR trazionale più frequentemente secondario a patologie vascolari (diabete e CRO) il trattamento è chirurgico, la vitrectomia, quando coinvolge la macula.

Degenerazioni maculari senili

La degenerazione associata all’età (AMD) causa una importante perdita di visione centrale.

I sintomi
I sintomi più importanti sono perdita di visione, visione distorta (metamorfopsia), macchia scura centrale (scotoma centrale). E’ la principale causa di cecità legale nei paesi sviluppati nella popolazione >65 anni. E’ una patologia multifattoriale cronica, in cui un substrato genetico favorisce la comparsa della patologia quando associata ad altre caratteristiche ambientali e di comportamento. Esiste dunque una ereditarietà, i parenti di primo grado di pazienti con AMD hanno un rischio maggiore di sviluppare la patologia (Test Genetico Per AMD). Il principale fattore di rischio è l’invecchiamento. L’alterazione della funzione dell’EPR porta alla formazione di accumuli di materiale chiamati drusen. La perdita di funzione dell’EPR stesso inoltre influenza induce la perdita di funzione dei fotorecettori creando un’alterazione del ciclo della visione.

La diagnosi
La AMD è studiata mediante OCT e angiografia in alcuni casi si necessita del verde di indocianina.

“Questi esami ci danno informazioni sulla grandezza, localizzazione, volume della essudazione e strati della retina che sono affetti.

Viene suddivisa in AMD INIZIALE caratterizzata da piccole drusen con un basso rischio di progressione della malattia a 5 e 10 anni.
AMD INTERMEDIA caratterizzata dalla presenza di drusen più grandi e/o alterazione dell’EPR in area maculare con un rischio di progressione maggiore che dipende da fattori genetici, comportamentali (fumo, alimentazione, etc..), presenza e stadio di AMD nell’occhio controlaterale. AMD AVANZATA quando vi è atrofia geografica o una membrana neovascolare. Per maggiore facilità descrittiva dividiamo la AMD che influenza la visione in secca e umida.

Trattamenti

In quella secca lo studio AREDS ha dimostrato che nello stadio intermedio e avanzato un supplemento di vitamine, zinco, luteina ed altri antiossidanti può ridurre del 25% il rischio di avanzamento della malattia che è del 50% a 5 anni. Nella forma umida sono consigliate intravitreali di anti-VEGF da somministrare al paziente in urgenza. La risposta dipende dal tempo che intercorre tra la comparsa delle emorragie e del fluido e le iniezioni intravitreali. E’ un trattamento effettuato ambulatorialmente in sala operatoria. Si inizia con una iniezione al mese per i primi 3 mesi poi la frequenza delle iniezioni dipende da caso a caso ma mediamente sono 7-10 il primo anno 4-7 il secondo anno. E’ stato dimostrato che a 5 anni quelli che sono sottoposti a trattamento hanno una acuità visiva maggiore di quelli che non sono stati sottoposti al trattamento. In ristretti casi esistono delle opzioni con il laser o chirurgiche.

Patologie vascolari della retina

La degenerazione associata all’età (AMD) causa una importante perdita di visione centrale.

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o Retinopatia diabetica

La retinopatia è l’aspetto più conosciuto della microangiopatia diabetica e costituisce un problema di notevole rilevanza: secondo alcuni dati, dopo circa 20 anni di malattia, un’alta percentuale di pazienti affetti da diabete mellito di I tipo (insulino-dipendente) e un certo numero di quelli con diabete mellito di II tipo (non-insulino-dipendente) hanno un qualche grado di retinopatia, portando il diabete mellito tra le principali cause dei disturbi della vista e della cecità legale nella società occidentale.

o Trombosi venosa retinica

La trombosi venosa retinica è una patologia abbastanza frequente nella pratica clinica oculistica. Si presenta con una riduzione improvvisa ed importante dell’acuità visiva monolaterale. Le cause che portano all’occlusione venosa retinica non sono state ancora del tutto chiarite, anche se si è constatata una significativa correlazione con alcune patologie sistemiche, quali il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa, con alcune malattie proprie dell’occhio come il glaucoma, o ancora con anomalie congenite o acquisite della coagulazione.

o Occlusione arteria retinica

Le occlusioni venose retiniche si verificano quando è ostruita la circolazione di una vena retinica: il blocco della circolazione determina la formazione di emorragie retiniche e possono essere conseguenze comuni lo sviluppo di aree ischemiche (aree scarsamente irrorate) e/o di edema maculare. L’occlusione può interessare la vena centrale della retina, e si tratta quindi di Occlusione della Vena Centrale della Retina (CRVO), oppure solo un ramo di essa e, in tal caso, si tratta di Occlusione Venosa di Branca Retinica (BRVO).

Patologia maculare

Cos'è e come può essere trattata.

Sindrome da trazione vitreo-maculare

Membrana epiretinica (Pucker)
Proliferazione di un tessuto fibrovascolare e avascolare sulla superficie della retina.

Foro maculare
Comunemente diviso in 4 stadi, l’avvento della tomografia a coerenza ottica (OCT) ha permesso di seguire con dettagliata precisione la sua evoluzione. Dovuto a forze di trazione antero-posteriori e latero-laterali. Dal 3 stadio si ha un calo visivo ed il principale sintomo lamentato è la metamorfopsia ( percepire le linee come spezzate o distorte).

Quando non produce sintomatologia viene seguito con controlli a 6 mesi con test di AMSLER ed OCT.

In caso di sintomatologia l’unico trattamento è chirurgico. Vitrectomia con rilascio delle trazioni, posizionamento di un gas e posizione del paziente nei giorni successivi in modo da favorire la chiusura del foro. Molto spesso in questi pazienti si preferisce associare l’estrazione della cataratta, quando non ancora asportata, perché la VPP e l’uso del gas può portare alla sua formazione. Il tasso di successo con un solo intervento è quasi del 90%. Negli stadi 1B e 2 con sintomatologia si può usare un farmaco intravitreale (ocriplasmina) la cui azione è di rilasciamento delle trazioni ed induzione del DPV.

Coroidopatia sierosa centrale

Cos'è e come vengono trattati.

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Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio associati lo stress e l’utilizzo di corticosteroidi sistemici. I sintomi sono metamorfopsie e micropsie, l’acuità visiva può ridursi lievemente portando ad un piccolo cambio di refrazione in senso ipermetropico.

Diagnosi e trattamento
Si diagnostica con l’OCT che permette anche di seguire la sua evoluzione, in alcuni casi soprattutto quando si vuole conoscere per effettuare un trattamento laser il punto di fuga, si esegue un’angiografia retinica. Generalmente non necessita cure con una remissione dei sintomi in 1-6 mesi, nei casi cronici o per necessità lavorative si può effettuare una trattamento laser (terapia fotodinamica).